Il parto sicuro

 Le tecnologie sviluppate per salvare i pochi, quando utilizzate per la maggioranza, creano la loro propria morbilità e mortalità (Beech)

Abbiamo ampiamente parlato su D&D negli anni passati della fisiologia, delle risorse endogene, delle sicurezze endogene. Sappiamo che è rischioso disturbare un parto fisiologico, ogni interferenza nei meccanismi fisiologici, ogni loro interruzione o sostituzione comporta dei rischi e dei pericoli. Intervenire in un parto fisiologico è pericoloso per la salute della donna e del bambino. Anche. E la National Perinatal Epidemiology Unit di London: “non c’è alcuna evidenza per sostenere che l’ospedalizzazione di massa sia responsabile per la riduzione della mortalità perinatale in Inghilterra e nel Wales, né per l’assunzione che il posto più sicuro per il parto  per tutte le donne sia l’ospedale.

Numerose ricerche hanno dimostrato che l’assistenza non medica al parto produce degli ottimi risultati”

Penso a uno studio americano su 11814 parti nelle case maternità extraospedaliere, condotte da ostetriche: nessuna mortalità materna, 1.3 per mille di mortalità perinatale, punteggio di APGAR e bambini di basso peso erano uguali o migliori dei centri ospedalieri corrispondenti, la soddisfazione delle donne era al 99%, il 63% delle donne aveva vissuto un incremento dell’autostima verso il 18% delle donne nei parti ospedalieri. Il 99% dei parti erano spontanei verso il 55% in ospedale. Meno del 4% dei parti venivano indotti contro il 40% dei parti in ospedale, il tasso di TC era inferiore al 5% contro il 21% dei parti ospedalieri (Stephenson et al.1995).

Penso ai risultati di 8556 parti extraospedalieri della Germania (1999): mortalità perinatale 2 per mille, bambini con APGAR superiore a 7 il 98,6%, a 10 minuti 99%, esiti fetali: 90% ottimo, 3,6% buono, 4,8% trasferimento in pediatria (immaturità, ipossia, problemi cardiaci, osservazione),  parto spontaneo 93,5%, TC 3,4%, parto vaginale operativo 2,1%; prematurità (prima della 36a settimana) 0,2%, durata del periodo espulsivo: inf. a 15 minuti nel 53,9%, tra 15 – 60 min. 31%, numero di trasferimenti in ospedale 12,9%, di cui il 90% con calma e l’8,1% con emergenza. 11 dei parti erano gemellari, con esiti buoni, senza trasferimenti.

Penso all’esperienza di Susanne Houd, maestra ostetrica danese che opera in una comunità Innuit nel nord del Canada, dove l’ospedale più vicino sta a 5/6 ore di trasporto con l’aereo, non ci sono strade tra i distantissimi villaggi. Le donne vogliono partorire a casa perché considerano il bambino nato lontano un bambino senza famiglia. Attraverso un’accurata selezione in gravidanza il 25% delle donne viene inviata all’ospedale e il 75% può restare a casa. Nei parti a casa, finora non c’è stata nessuna mortalità materna ne neonatale, il tasso di TC per tutta la popolazione è del 3%.

Penso all’esperienza del Professor Rockenschaub, primario della clinica universitaria di Vienna fino al 1994, studioso e osservatore della fisiologia. Nel suo reparto non veniva applicata la cardiotocografia, non ha mai fatto un cesareo per indicazione fetale, il suo tasso di cesarei era del 2% con risultati di mortalità e morbilità migliori rispetto agli altri ospedali della città.

Nonostante ciò si afferma e ritiene universalmente che il parto medicalizzato, in ospedale, sia sicuro per tutte le donne.

Voglio mettere in discussione questo mito mettendo in luce alcuni fatti.

 

I rischi di alcune pratiche assistenziali comuni

Intanto vediamo i rischi, peraltro noti delle più comuni pratiche di assistenza, descritti nella letteratura, secondo Enkin et al., 2000 e altri autori:

 

Induzione del parto (= interruzione di gravidanza secondo la Duden)

Aspetto medico/clinico: immaturità del bambino, immaturità ormonale, parto prolungato, distocie dinamiche, ipertono uterino, rottura d’utero, soprattutto associato a precedente cesareo e alla manovra diKristeller, irregolarità del battito fetale, aumento del bisogno di analgesia, aumento di parti chirurgici e vaginali operativi, aumento di liquido tinto, (Hart, 2002), distress fetale e peggiori  esiti neonatali, aumento di distocia di spalla (Hart, 2002)

Induzioni con amnioressi: infezione intrauterina che in qualche caso ha portato a setticemia, decelerazioni precoci del bcf, prolasso del cordone, sanguinamento.

Induzione con ossitocina: l’effetto antidiuretico dell’ossitocina può risultare in ritenzione idrica e iponatriemia e può portare al coma e anche alla morte materna. Questi rischi sono maggiori con stimolazione precoce e in donne già tendenti a ritenzione idrica; riduzione del flusso placentare, iperbilirubinemia neonatale

Induzione con prostaglandine (PgE): nausea, vomito, diarrea, febbre, aumento dei leucociti, ipertono, alterazioni del bcf. Poche ricerche producono dati sulla necessità di rianimazione neonatale, ammissione in terapia intensiva, convulsioni. Quindi una pratica altamente rischiosa per il feto non è indagata per i suoi esiti fetali!!

Misoprostol: rottura d’utero, morte fetale, embolia amniotica (Wagner, 2001)

Aspetto comportamentale: ridotta mobilità anche per la necessità di effettuare il monitoraggio continuo, ansia, distress, ridotta concentrazione sul processo interiore del parto, difficoltà a cooperare con il dolore, dolore non compensato

Aspetto relazionale/emozionale: Il messaggio è “il tuo corpo non è capace”, oppure “non c’è tempo”, oppure “il bambino non è al sicuro dentro di te”, messaggi di inadeguatezza e indisponibilità. Il processo emotivo della donna viene forzato. Spesso la donna lo riferisce come perdita di controllo e contatto con sé, con il bambino, con il processo della nascita.

 

Monitoraggio fetale continuo

Aspetto medico/clinico: Nove importanti studi randomizzati hanno dimostrato che il monitoraggio fetale continuo (mfc) non funziona, che non è possibile un’interpretazione corretta dei tracciati, e che è associata a un maggiore rischio di paralisi cerebrale (Shy et al.1990). Il supporto continuo di un ostetrica è più efficace. Tutte le moderne linee guida sconsigliano il mfc per le donne in condizioni fisiologiche. Anche il tracciato d’ingresso non è dimostrato essere di utilità. I rischi sono legati all’immobilità della donna, all’effetto in gran parte sconosciuto degli ultrasuoni usati per ore, all’applicazione di un elettrodo interno sulla testa del bambino (dolore, infezioni, Beverly Beech riferisce una morte neonatale causata dall’elettrodo). E’ chiaramente associato a un aumento dei tagli cesarei senza nessuna evidenza per un miglioramento degli esiti fetali. Nessuna ricerca ci da informazioni su possibili danni dall’esposizione per ore agli ultrasuoni.

Aspetto comportamentale: dal punto di vista dell’operatore la donna viene lasciata più sola, la valutazione del benessere fetale è affidata esclusivamente alla macchina; dal punto di vista della donna c’è limitazione dei movimenti, della possibilità di usufruire dell’acqua, rimane con un  atteggiamento vigile, sente dolore dalla compressione delle cinghie, perde la sua decisionalità; dal punto di vista del bambino: è “bombardato” costantemente dagli ultrasuoni e dal rumore alto del suo cuore, atteggiamenti di retrazione

Aspetto relazionale/emozionale: l’attenzione di tutti è sulla macchina, non sulla persona né sul processo. Crea mancanza di supporto. Il bambino diventa oggetto. Dal punto di vista rituale la macchina sancisce la relazione di controllo sulla donna.

 

Perfusione di ossitocina

Aspetto medico/clinico: effetto antidiuretico già descritto, ipertensione, tono basale uterino più alto (Friedmann 1975, Caldeiro Barcia, 1960 ), riduzione del flusso placentare, distress fetale, inibizione dell’ossitocina materna e fetale, feedback ormonali negativi, inibizione delle beta endorfine, inversione del flusso di ossitocina e vasopressina nei vasi del cordone ombelicale (Rockenschaub, 2001), rottura d’utero (Stubbs 2000), distocie cervicali, inversione della polarità corpo/collo, aumentato rischio di emorragia post parto (Gilbert 1987), aumento della bilirubina neonatale, coliche neonatali.

Aspetto comportamentale: vedi “induzione”, esito frequente in ‘assalto alla donna”, in pratiche violenti

Aspetto relazionale: interruzione di contatto con il proprio processo di nascita, mancanza di endorfine con conseguente vissuto e ricordo traumatico del parto, difficoltà nel bonding, inizio relazionale con il bambino più difficile senza il supporto del piacere, aggravato dal reciproco distress, nessuna voglia di ripetere l’esperienza della nascita, perdita di autostima, difficoltà nell’allattamento

 

Analgesia farmacologica

Aspetto medico: vedi scheda a p. ..

Alterazioni nel meccanismo del parto: inibizione ormonale (ossitocina, endorfine, prostaglandine F2 alpha) con la necessità di perfusione ossitocica e l’aumento del dolore per il bambino (abbassamento delle endorfine nel liquido amniotico), inibizione della rotazione della testa fetale per la paralisi della muscolatura endopelvica, mancanza del riflesso ossitocico in periodo espulsivo per la insensibilità dei recettori che vengono attivati attraverso la distensione del perineo, mancanza del riflesso di eiezione del feto. I farmaci sono stati ritrovati nel sangue del neonato ancora dopo tre giorni (Buckley ’98) e si accumulano nel cervello del bambino (Haley ’98)

Aspetto comportamentale: ridotta mobilità e reattività,stato vigile, perdita della possibilità di adattare il proprio comportamento al processo e ai bisogni della nascita del bambino e a percepire istintivamente lo stato di benessere o di pericolo. Ridotto comportamento materno. Per il bambino: inibizione dei riflessi principali per il bonding e la suzione, con conseguente riduzione del comportamento attivo verso l’adattamento extrauterino e la relazione (Klaus), organizzazione motoria più povera, ridotta tolleranza e capacità di risposta allo stress, ridotto controllo degli stati comportamentali (Rosenblatt 1981). In fase adolescenziale sospetto di maggiore sensibilità alla tossicodipendenza.

Aspetto relazionale/emozionale: mancata alterazione dello stato di coscienza e quindi mancato contatto con il bambino e con sé, mancato bonding, mancata gratificazione, mancata esperienza sessuale del parto, mancata scarica della tensione del parto con potenziali nevrosi future (Reich), mancanza di forza accresciuta con difficoltà di contenimento del bambino nell’educazione, ridotta autostima, depressione postpartum, disempowerment, inibizione del flusso degli ormoni dell’amore (Odent).

 

Amnioressi

Aspetto medico: le complicanze dipendono dal momento e dalla situazione ostetrica in cui viene eseguita. Le maggiori complicanze sono legate all’amnioressi precoce, all’inizio della fase dilatante o prima, ma possono verificarsi anche in altri momenti. Sono dolore, prolasso del cordone, infezione, in alcuni casi setticemia, compressione del cordone, spasmo reattivo del collo, distocia da collo, malposizioni della testa fetale, parto prolungato, anomalie del bcf, sanguinamenti.

Aspetto comportamentale: spesso la donna viene tenuta a letto, immobile e le viene impedito di usufruire dell’immersione in acqua, non dispone più del suo tempo e dei suoi ritmi. Il bambino perde la protezione della sua testa ed è esposto, può reagire con movimenti di retrazione.

Aspetto relazionale/emozionale: l’amnioressi artificiale viene vissuta spesso come una violenza, un’interruzione dell’integrità madre-bambino, una mancanza di rispetto per i tempi del bambino.

 

Visite vaginali

Aspetto medico:clinico: disagio, dolore, maggiore rischio di infezione, reazione di contrattura e chiusura del perineo, irritazione del collo uterino con possibili spasmi

Aspetto comportamentale: retrazione, difesa, trattenimento del feto

Aspetto relazionale/emozionale: può facilmente riattivare vissuti di abuso o violenza, viola una parte intima  e sessuale della donna; una visita vaginale non autorizzata, o effettuata senza riguardo può creare seri problemi sessuali nella coppia e dolore nei rapporti per la donna per mesi dopo il parto. Dal punto di vista rituale è un atto di possesso sulla donna.

 

Partogramma

Aspetto medico/clinico: sostiene tempi restrittivi, aumenta l’interventismo, da maggiori esiti in taglio cesareo (l’esperienza di Dublino non è stata riproducibile i nessun altro luogo), in parto vaginale operativo, crea distress nella madre e nel feto, maggiore asfissia neonatale, quando è usato in modo rigido.

Aspetto comportamentale: crea l’ansia della prestazione, la donna deve produrre 1 cm all’ora, altrimenti è inadeguata. Mantiene la razionalità (con i numeri)

Aspetto relazionale/emozionale: crea perdita di contatto con sé e con i propri ritmi, false aspettative, frustrazione, svalutazione delle proprie capacità, alimenta l’impazienza.

 

Mancanza di supporto e di possibilità di scelta

Aspetto medico/clinico: crea distress nella donna con atteggiamenti di retrazione e chiusura, distocie, aumento di catecolamine, dolore, aumento di taglio cesareo e parti vaginali operativi, frequente APGAR inferiore a 7 a 5 minuti

Aspetto comportamentale:  tensione, agitazione, disorientamento, delega passiva

Aspetto relazionale: crea passività, valutazione negativa dell’esperienza del parto peggiore rispetto alle aspettative, insoddisfazione, sindrome post traumatica, maggiore frequenza di depressione postpartum, diminuita autostima

 

Posizione supina

Aspetto medico/clinico: maggiore dolore, riduce l’intensità e l’efficacia delle contrazioni, minore circolazione placentare, bradicardia fetale, compressione dei grandi vasi, minore pH nell’arteria del cordone ombelicale, maggiore trauma perineale, maggiore interventismo sul perineo e sul bambino, maggiore asfissia neonatale, aumento delle convulsioni nel primo anno di vita (Paciornik)

Aspetto comportamentale: impotenza, paralisi, perdita di contatto con la parte inferiore del corpo, resa

Aspetto relazionale/emozionale: massima vulnerabilità, passività, perdita della relazione visiva con la nascita del  bambino e del protagonismo, perdita dell’esperienza di successo (l’hanno fatto nascere…)

 

Kristeller

Aspetto medico: dolore, rottura di costole, pressione intracranica materna alta, pressione sulla retina, gli occhi, distacco di placenta, rottura d’utero, morte materna, prolasso, traumi perineali, lacerazioni di 3° e 4° grado, pressione sulla testa fetale superiore a quella della ventosa, bradicardia fetale, asfissia neonatale

Aspetto comportamentale: la donna è  esposta e indifesa

Aspetto relazionale/emozionale: vissuto di violenza, espropriazione e furto dell’esperienza della nascita, della scarica dell’energia sessuale, inibizione del processo di bonding, senso di impotenza nel partner, frustrazione.

 

Spinta forzata o manovra di Valsalva

Aspetto medico/clinico: decelerazioni e bradicardie, APGAR inferiori, Ph inferiori alla nascita, sofferenza fetale, eccessiva compressione della testa fetale. Spinte di più di 15 secondi sono deleterie per il feto: una pressione intraamniotica di più di 100mm/Hg riduce fortemente la circolazione placentare. L’aumento della pressione intrauterina attraverso la spinta spontanea di 5/6 secondi è di 70 – 80 mm/Hg, mentre quella della spinta forzata varia da 150 a 200 mm/HG (Caldeiro Barcia 1978).

Ipotensione materna a 70/50 con ipertensione compensatoria oscillante, riduzione dell’ossigenazione materna e fetale, eccessivo aumento di pressione nel torace, negli occhi, nella testa.

Effetti sul perineo: contrattura, rischio di ischemia, pressione eccessiva, denervazione, scollamento dei muscoli dal tessuto fasciale, cistocele, rettocele, prolasso, mancanza dei picchi di ossitocina, dello stimolo alla spinta, del riflesso di ejezione del feto, rischio di interventi operativi.

Aspetto comportamentale: sforzo massimo con rendimento minimo, stanchezza e senso di inadeguatezza, attivazione di due forze contrarie: spinta e trattenimento

Aspetto relazionale/emozionale: senso di esaurimento, di incapacità, tendenza al trattenere, mancanza della percezione dell’energia sessuale o di sensazioni orgasmiche, perdita dell’armonia con il bambino.

 

Episiotomia

Aspetto medico/clinico: estensione fino nello sfintere anale, lacerazioni di terzo e quarto grado, prolasso vaginale, fistole retto-vaginali o anali, aumentata perdita ematica, ematoma, dolore, edema, infezione, deiscenza, esiti anatomici insoddisfacenti, asimmetrie, cicatrici, disfunzioni sessuali

Aspetto comportamentale: difficoltà di movimento dopo il parto e nell’accudimento del bambino, mutilazione genitale

Aspetto relazionale/emozionale: distacco da “quella parte” del corpo, sensazione traumatica che può persistere oltre la guarigione fisica, difficoltà relazionali con il bambino, con l’allattamento per l’inibizione del libero movimento e posizioni comode, difficoltà nella relazione di coppia

 

Ventosa

Aspetto medico: cefaloematoma, emorragia della retina, aumento di convulsioni nel primo anno di vita, shock del bambino, effetti collaterali dell’anestesia locale e del blocco del pudendo, trauma perineale, emorroidi

Aspetto comportamentale: condizione di impotenza per madre e bambino

Aspetto relazionale: sensazione di violenza subita, strappo del bambino, espropriazione della nascita, parto passivo, trauma vaginale a lungo termine, difficoltà sessuali, depressione postpartum, sindrome posttraumatica.

 

Separazione madre-bambino

Aspetto medico/clinico: tutti i rischi del taglio precoce del cordone (D&D n. 36), aumento del rischio d’infezione, distress neonatale, ipoglicemia, ipotermia, ipocalciemia, morte bianca, rischi da disattenzione e errori  asistenziali, distress. Per la madre: emorragia, scarsità di latte, ingorghi mammari per la mancanza di ossitocina, difficoltà di secondamento. Dalla mancata suzione precoce: riduzione dell’ossitocina fetale e materna con ridotta stimolazione vagale e ridotta produzione di ormoni gastrointestinali. Ridotta capacità reattiva, ridotto potenziale di salute.

Aspetto comportamentale: furto o scambio del bambino, comportamenti di suzione disordinati, mancato bonding, disorientamento, pianto prolungato, difficoltà di interazione madre-bambino, nel bambino futuro adolescente maggiore tendenza verso comportamenti violenti e criminali, nella madre rischio di abbandono o maltratamenti.

Aspetto relazionale/emozionale: lutto per il bambino e per la madre, mancato inizio relazionale in condizioni di basso stress e piacere, imprinting neonatale negativo e di sfiducia, distress materno, senso di vuoto, mancata gratificazione, depressione post partum, mancato riconoscimento del bambino, effetti relazionali negativi a lungo termine.

 

Tutti i rischi descritti si verificano in percentuali variabili e sono gravi, quando la donna e il bambino erano sani all’inizio del parto, ma ancor più gravi in caso di donne e bambini già a rischio.

 

Le motivazioni dei medici alla medicalizzazione

La mortalità perinatale: un alibi portato con costanza per giustificare l’interventismo medico nella nascita, se analizzato, è facile da smontare. Negli ultimi 20 anni non c’è stato un miglioramento significativo del tasso di bambini con basso peso o paralisi cerebrale, c’è stato invece un aumento nei parti prematuri, causato prevalentemente dalle tecnologie di fertilizzazione e un lieve miglioramento della mortalità associata alla terapia intensiva neonatale, non alle cure ostetriche. Sono diminuite le morti di bambini malformati o con malattie genetiche che vengono abortiti dopo la diagnosi prenatale e non compaiono nelle cifre della mortalità perinatale. Nessuno degli interventi ostetrici ha prodotto un miglioramento negli esiti neonatali, tanto meno l’altissimo tasso di tagli cesarei (Wagner, 2001). Piuttosto il miglioramento è dovuto a migliori condizioni socioeconomiche, di abitazione, di cure sanitarie e stato di salute, per il numero più basso di figli e una migliore educazione e formazione (Beverly Beech, 2000). Le statistiche quindi non sono a favore della tecnologia ostetrica, bensì a favore del miglioramento sociale, dell’educazione alla salute e del sostegno.

Fattori non medici: Ci sono altri fattori a sostegno della medicalizzazione, Wagner ne descrive quattro:

-       Pratiche mediche perpetuate per abitudine, spesso trincerate dietro  “esperienza”, in realtà sono spesso mantenute per comodità, per non mettersi in discussione o altro.

-       Comodità nell’organizzazione del lavoro, questo fattore è ancora più esplicito nell’assistenza privata. Induzioni, tagli cesarei, accelerazioni del parto spesso seguono i bisogni dell’organizzazione del lavoro e degli impegni dei professionisti.

-       Paura medico-legale: questa paura condiziona la pratica medica in modo irrazionale e aumenta l’interventismo, aumentando anche il rischio medico e il rischio di denuncie in un circolo vizioso. Il 99% delle cause sono per mancato intervento o per ritardato intervento.

-       Soldi, l’interesse economico non solo del medico, ma anche dell’industria farmaceutica e delle tecnologie mediche che sponsorizzano convegni e ricerca, preme verso l’uso di sempre maggiore tecnologia e interventi farmacologici nel parto

 

La mortalità iatrogena

Tutti i tentativi di dimostrare l’associazione tra la diminuzione della mortalità perinatale e l’aumento di interventi della tecnologia ostetrica nei paesi industrializzati sono falliti (Wagner). Da un analisi di Marjorie Tew sulle statistiche inglesi della mortalità perinatale emerge che se oggi tante donne partorissero a domicilio quante lo facevano nel 1950, l’attuale incidenza di mortalità sarebbe inferiore del 4%. Questo significa che ogni anno in Inghilterra più di 3000 bambini muoiono come un risultato diretto del parto in ospedale (Tew, 1985, 1990). Guardando alle complicanze degli interventi ostetrici, moltissimi contengono il rischio della morte: la morte materna aumenta nel taglio cesareo, nell’analgesia epidurale, con la manovra di Kristeller, con la somministrazione di Ossitocina o prostaglandine (soprattutto Misoprostol),   la mortalità perinatale aumenta con il taglio cesareo, la posizione supina, i farmaci dati in travaglio, il mancato allattamento precoce ecc.. Spesso si giustificano gli interventi per salvare uno su mille bambini. Ma quanti dei restanti 999 che non avevano bisogno di quell’intervento muoiono a causa di esso? O rimangono danneggiati? Quante madri?

E’ mai stato indagato il numero di morti per cause iatrogene? Beverly Beech sostiene che le tecnologie sviluppate per salvare i pochi, quando utilizzate per la maggioranza, creano la loro propria morbilità e mortalità. In America la mortalità materna è in lento ma costante aumento dal 1987 (OMS ’96). Ma gli effetti negativi della medicalizazzione sono costantemente minimalizzati o taciuti.

Rimane il fatto che la morte non può essere vinta. La paura della morte nutre l’illusione, che facendo “qualcosa” si possa scongiurarla. E invece così si attira. Una piccola percentuale di  morte inevitabile ci sarà sempre nella nascita. Nel parto intraospedaliero e nel parto extraospedaliero. E’ la qualità della salute e dell’accompagnamento che la può ridurre al minimo. E qualche volta l’uso della tecnologia ostetrica in rari casi e con indicazioni specifiche.

 

Forme di assistenza che riducono esiti negativi del parto, raccomandati da OMS e EBM

 

-       aumentato sostegno per le donne

-       contatto illimitato e indisturbato tra madre e bambino

-       scarsi vantaggi da un tasso di taglio cesareo superiore al 7%

-       posizioni verticali durante il parto

 

(Chalmers B. et al 2001)

 

 

Il girotondo delle evidenze

Quando le evidenze supportano una pratica assistenziale che è “doctor friendly”, ovvero amica del medico, questa pratica diventa facilmente di uso routinario (es. secondamento attivo). Quando le evidenze sono a favore di una pratica assistenziale non “doctor friendly” (es. posizioni verticali) è molto più difficile che entri nella routine, ma tali evidenze diventano la bandiera delle ostetriche. Nel dialogo tra ostetriche e medici sempre di più si assistono a schermaglie all’ultima evidenza.

Occorre tenere conto di alcuni fattori:

Gli effetti a lungo termine delle pratiche ostetriche sono in generale indagati pochissimo. La storia della medicina è piena di pratiche usate comunemente, risultati in seguito disastrose per la salute della donna o del bambino. A partire da Semmelweiss, si pensi alla pelvimetria radiologica degli anni ’30, il DES per le donne gravide degli anni ’50, il thalidomide degli anni ’70ecc. Solo di fronte a evidenti, macroscopici danni ci si arrende all’evidenza. Quindi una certa precauzione al di là delle evidenze è d’obbligo.

L’ambito in cui vengono svolte le ricerche su cui si basano le evidenze è sempre un ambito medico o medicalizzato. Il contesto in cui si svolge la ricerca è scarsamente preso in considerazione. Nelle ricerche randomizzate manca la scelta della donna, fattore importante per gli esiti. Spesso manca anche la scelta e l’esperienza dell’operatore. Tutto ciò da un valore relativo alle evidenze e né toglie la pretesa di essere obiettive. Rappresentano certamente un linguaggio per il paese medico, dove possono migliorare senz’altro molti aspetti obsoleti. Ma non sono da confondersi con la fisiologia, la  EBM non è fisiologia! Per noi ostetriche le evidenze non possono essere l’unico riferimento. Un costante confronto con le leggi della fisiologia e con le risorse endogene di donne e bambini è fonte di maggiore chiarezza.

 

Le evidenze delle evidenze

Ci sono tuttavia una serie di evidenze delle evidenze che ci possono orientare:

La tecnologia medica non ha migliorato gli esiti materni e fetali negli ultimi 20 anni nei paesi sviluppati. L’unica metodologia dimostratasi utile nel miglioramento degli esiti  è la continuità di assistenza con supporto costante e il coinvolgimento attivo della donna nelle scelte assistenziali (OMS, Johanson). Uno studio americano su 4 milioni di nascite dimostra una notevole differenza nella mortalità infantile, neonatale e IUGR tra gruppi di donne a basso rischio assistite dal medico e assistite dall’ostetrica. I gruppi seguita dall’ostetrica dimostravano il 19%di mortalità infantile meno, il 33%di mortalità neonatale eil 31% di IUGR meno rispetto al gruppo assistito dal medico (MacDorman ’98). Ancora Wagner dice che non esiste una sola ricerca che dimostri un  outcome peggiore con l’assistenza dell’ostetrica rispetto a quella del medico per donne a basso rischio. Mentre tutte le ricerche comparative tra assistenza del medico e dell’ostetrica dimostrano una maggiore soddisfazione della donna e una maggiore autostima nelle donne seguite dall’ostetrica, un dato sempre più considerato negli esiti. Le evidenze dimostrano che l’assistenza di base dell’ostetrica è sicura quanto o più di quella del medico. Inoltre l’assistenza dell’ostetrica è associata a minori interventi nel parto.

E’ quindi evidente che il modello medico da solo non solo non è in grado di migliorare la condizione di salute di madre e bambino, ma la mette a rischio. Solo con l’integrazione di un modello assistenziale di base, la midwifery, l’assistenza alla madre e al bambino può veramente diventare più sicuro e  migliore di qualità. Lo dicono le evidenze.

 

La qualità: quale nascita per le generazioni del futuro?

La nascita tecnologica crea, nel bambino che nasce, ansia, dolore, panico, un imprinting della vita traumatico, sfiducia, pessimismo, separazione, il senso di essere escluso. Lo depriva di una risposta ai suoi bisogni fondamentali: essere riconosciuto, essere accolto, essere accudito e amato. La psicologia prenatale vede in quest’esperienza l’origine della violenza, addirittura della criminalità. Abbiamo visto come l’uso di farmaci narcotici, di gas, di strumenti come il forcipe o la ventosa durante  il parto possono aumentare il rischio per il bambino quando sarà adolescente di diventare tossicodipendente, criminale o suicida; come un’eccessiva compressione della testa del bambino può causare comportamenti inadeguati, difficoltà di apprendimento, disordini emozionali.  Ma anche senza arrivare a questi estremi, possiamo dire con Michel Odent, che i bambini nati da parto tecnologico nascono senza il benefico fiume degli ormoni dell’amore: ossitocina, endorfine, prolattina, senza l’imprinting del piacere e dell’amore. Possiamo dire con Leboyer che trattengono in sé il seme della paura e lo passeranno ancora ai loro figli. Uno sguardo alla nostra società contemporanea ci fa vedere già i pieni effetti di 30 anni di tecnologia medica. Cosa aspettiamo per cambiare?

Riapriamo i rubinetti del fiume degli ormoni dell’amore e proteggiamo il parto da tutte le interferenze, offrendo sostegno e informazione alla donne, per poter offrire ai figli del nostro futuro una qualità migliore della vita, secondo le evidenze e le risorse endogene.

 

Bibliografia:

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Enkin M. et al.: A  guide to effective care in pregnancy and childbirth, Oxford press 2000

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Johanson R. et al.:Has the medicalisation of childbirth gone too far?, BMJ, vol. 324, n 7342, 13 april 2002, pp 892 – 895

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Citazioni

 

Molte donne lasciano l’ospedale convinte che il dottore abbia salvato la vita al loro bambino, inconsapevoli del fatto che il medico ha in primo luogo e senza motivo messo a rischio la vita del bambino e che l’ha salvato  soltanto  dal potenziale disastro che ha creato egli stesso.

Beech B. ,2000

 

Se una donna accetta il modello medicalizzato di assistenza ostetrica dominata dal maschile, con la sua informazione selettiva, rinuncia a ogni possibilità di controllo sul proprio corpo e alla possibilità di una scelta vera.

Wagner M.

 

Se la crescente tendenza verso la medicalizzazione del parto dev’essere fermata e invertita, ocorre affrontare la cultura del biasimo e dell’accusa. La nascita senza paura dovrebbe diventare una realtà per le donne e per gli operatori. Bisogna sviluppare un vero lavoro in team con lo sviluppo di una filosofia condivisa di assistenza e di reciproco rispetto.

(Johanson R.2002)

 

Vulnerabilità, aggressività e potere

La nascita è un evento di vulnerabilità e potere. L’aggressività ne è componente integrale, è un energia presente. Ma in che modo agiscono queste energie, dipende da noi.

Nella salutogenesi l’aggressività è la forza del bambino nel venire al mondo. Il bambino attacca l’integrità della donna, la apre, la rende vulnerabile, per emergere. L’aggressività è anche la forza della donna di andare incontro a questa apertura e di dare la vita. In questo sta la sua potenza, ma allo stesso momento, aprendosi, è al massimo della sua vulnerabilità. Arrendendosi alla nascita del figlio è al massimo dell’abbandono e della passività.

La nostra società ha due scelte: può proteggere la vulnerabilità della donna e permettere così che il suo potere emerga, oppure può aggredire la donna nella sua apertura e vulnerabilità e ferirla, tenendo il potere per sé. La nascita è un momento di imprinting sociale forte, il messaggio dice alla donna, che tipo di donna dev’essere, al bambino, che tipo di cittadino dev’essere.

V.S.

Pubblicato su D&D n. 38

2 thoughts on “Il parto sicuro

  1. Grazie per questo articolo! grazie per quello che documentate. Bisognerebbe gridarlo sui tetti! La mia prima gravidanza e nascita sono state (per ignoranza, purtroppo!) affidate a mani che non hanno rispettato la fisiologia, la forza insita in ogni coppia madre-bambino…le conseguenze ci sono state, ma la forza che ogni donna ha dentro è emersa diventando consapevolezza, informazione, comunicazione con altre donne e finalmente scelta: partorirò in casa a breve il mio secondo bambino e sono sicura che l’esperienza sarà un seme di vita nuova e di speranza per noi famiglia e per tutto ciò che ci circonda.

  2. Avrei bisogno di capire se le donne pre taglio cesareo possono partorire a casa pero’ le linee guida per il parto fisiologico lo sconsigliano e perché’, inoltre dopo 5 figli il parto non si può effettuare a casa, emoglobina inferiore a 9,5 non permette il parto a domicilio ma non si guarda anche il volume globulare medio? Questi consigli scritti nelle linee guida nascere in casa derivano da altre linee guide o da protocolli approvati o da esperienze dirette che hanno comportato dei problemi..?
    . Grazie mi piacerebbe avere una risposta.

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